Son 30 yıl içerisinde eksik bir diş ya da birkaç dişin yerine konulması yaklaşımı dramatik bir şekilde değişmiştir. İmplant diş hekimliği, sabit bir protezden daha az invaziv ve daha dayanıklı bir yaklaşım olduğu varsayımıyla tek ya da çoklu diş yerine koyma için bakım standartları olmuştur. Geleneksel taç destekli sabit protezler, her iki destek arasında eğiklik ve paralellik gereksinimi nedeniyle agresif diş çıkarılmasını gerektirir. Birçok diş koruyucu klinisyen ve hasta için sabit bir köprü için komşu dişleri kesme fikri, yan etkileri ve olası yan etkileri düşünerek hayal edilemez. Birçok hasta, çıkarılabilir kısmi protezden daha arzulanan bir sabit implant olarak değerlendirir.
30 yıl süren diş implantlarının ardından, uyanık diş profesyonelleri, birçok durumda, diş implantlarının ne daha minimal invaziv ne de problemsiz olduğunu öğrendiler. İsveç nüfusundaki büyük bir çalışmada, 9 yıl içinde tüm hastaların %45’inin peri-implantitis, sonda üzerinde kanama/irinlenme ve 0,5 mm’den fazla kemik kaybı ile sunulduğu, aynı dönemde %7,6 oranında implant kaybı olduğu bulunmuştur.
Bazı durumlarda, hasta diş implantını yerleştirmek için invaziv kemik artırma greft ameliyatlarına tabi tutulmalıdır. Prosedür, işlevin ilk 5 yılında greftlenmiş sitelerde yerleştirilen implantların %11,3’ünün başarısız olduğunu özellikle dikkate alındığında minimal invaziv ya da problemsiz değildir. Genç hastalarda diş implantları yerleştirmenin alveolar sürecin gelişmesi nedeniyle estetik başarısızlık anlamına gelmesi de dikkate değerdir. İmplant diş yerine koyma olasılıkla karşılaşılan birçok komplikasyonu ve yapıştırma ve diş materyallerindeki ilerlemeleri dikkate alındığında, bazı klinik durumlarda minimally invaziv bonded köprüleri ilk seçenek olarak düşünmenin zamanı gelmiş olabilir.
MİNİMALLY İNVAZİV ANTERİOR BONDED KÖPRÜLERİN EVRİMİ
Bonded köprüler hakkında düşünürken, birçok klinisyen Maryland köprüsünü düşünür, bu genellikle başarısız olarak görülür. Metal 2-retainer tasarımıyla çok yaygın ve çok problemli bir komplikasyon, bir retainer’ın debondingidir, bu genellikle ikincil çürümelere neden olur. Bu komplikasyon, metal pede yetersiz yapışmaya ve ince metal abutment kanatlarının esnekliğine neden olabilir, bu da soyulma etkisine neden olur. Ayrıca, oklüzal güçlerin ön dişler üzerindeki sonuçları vardır, bu da düzensiz diş sapmasına neden olur. Yukarıda belirtilen tüm sorunlar kombinasyon halinde başarısızlık oranlarını artırır. Sonrasında, Yamashita ve Yamami Japonya’da yeni bir tasarım tanıttı, “adhesion köprüsü”ne mekanik retentif özellikler ekleyerek ve bir metal yapıştırıcı kullanarak. Şekiller 1’den 4’e kadar, Dr. Bertolotti tarafından tedavi edilen bir bonded köprüyü göstermektedir, bu konsepti bir kantilever köprüde başarıyla kullanmıştır, 30 yıldan fazla bir süre hizmet vermiştir.
Şekil 1. Konjenital eksik lateral dişi olan çok genç bir hastanın preoperatif görüntüsü.
Şekil 2. Retainer rüzgar tasarımının oklüzal görüntüsü, köpeğin mezialindeki kanal hazırlığını gösterir.
Şekil 3. Rijidite için nikel-krom bazlı alaşımlı, Rexillium III, ve PFM ponik ile döküm.
Şekil 4. Köprü, Opaque renkli PANAVIA 21 (Kuraray Noritake Dental) ile bondlandı.
CANTILEVER BONDED ZİRKONYA KÖPRÜ
1990 yılında, tam seramik yapışma köprüleri kullanılmaya başlandı. Ön dişler için 2-retainer tasarımının dezavantajlarını fark eden Kern, mükemmel başarıyla tüm seramik malzemeleri kullanarak tek retainer (kantilever) tasarımını tanıttı. Alümina köprüler yüksek yapıştırıcı başarıya sahip olmasına rağmen arzu edilenden daha yüksek kırılma oranlarına sahip oldu. Kern, ardından alüminayı zirkonya ile değiştirmeye başladı ve zirkonyaya bağlanmak için başarılı yöntemler kurdu, bu asidik olmayan bir seramik. Bildirilen sağkalım oranları şaşırtıcı derecede yüksekti: 10 yılda %99.2. Zirkonyanın kırılması nadirdi, ancak “debondlar” meydana geldi.
Genellikle, debonded köprüler başarıyla tekrar bondlandı. Nadir olan kırık zirkonya köprüleri, stresli konektör bölgelerinde kötü tasarıma izlendi ve ardından klinik başarı için minimum tasarım gereksinimleri belirlendi: minimum konektör yüksekliği 3 mm ve konektör kalınlıkları 2 mm, minimum lingual ped kalınlıkları 0.7 mm ve retainer üzerinde minimum 30 mm2 bonding alanı. Şekil 5, yukarıdaki kurallara uygun ideal bir hazırlığı göstermektedir. Tek retainer zirkonya konseptini kullanarak, eksik sol lateral kesici dişi olan bir hastaya tek bir köpek retainer ile zirkonya bonded bir köprü yerleştirildi (Şekiller 6’dan 8’e kadar).
Şekil 5. Kern tarzı lingual tutturmalı kanat hazırlığı. (Resim Dr. Mathias Kern ve Quintessence Yayıncılığının nezaketine sunulmuştur.)
Şekil 6. Eksik lateral dişi olan hasta. (Resim Dr. Charles Ruefenacht’ın nezaketine sunulmuştur.)
Şekil 7. Zirkonya kantilever köprünün lingual görünümü. (Resim Dr. Ruefenacht’ın nezaketine sunulmuştur.)
Şekil 8. Önceki vakanın yüz görünümü. (Resim Dr. Ruefenacht’ın nezaketine sunulmuştur.)
ANTERİOR BONDED KÖPRÜLER İÇİN ALTERNATİF TASARIMLAR
Bonded köprülerin evrimi aracılığıyla öğrenilen prensipleri anlamak, hastalarımızın sunumuyla kliniğin çeşitli durumlarına dayanarak farklı tasarımlarla daha yaratıcı olmamıza olanak tanır. Başarının 6 anahtarı; malzeme seçimi, konektörlerin yeterli boyutu, bondlanmış retainer pedinde yeterli sertlik, yeterli boyutlu bondlanabilir yüzey, uygun bonding protokolü ve oklüzal kuvvetlerin uygun yönetimidir.
Klinik koşulların bir varyasyon gerektirdiği bir örnek, bir hastanın estetik nedenlerle porselen veneerler için tedavi planlandığı ve bir dişin eksik olduğu zamandır. Dr. Ruiz’in sıkça kullandığı retainer tasarımındaki önemli bir varyasyon, 2 retainer kanadıyla desteklenen porselen veneer bonded köprüdür. Bonded köprü, şiddetli oklüzal kuvvetlerin beklendiği bir yerde yerleştirildiğinde, 2-retainer seçeneği düşünülmelidir. Tagami ve ark., bir 2-retainer seçeneğinin, özellikle dar ve geniş-rest tasarımlarında retansiyonda istatistiksel bir fark göstermeyerek, posterior bonded zirkonya köprülerinde tek retainerdan daha yüksek debonding kuvvetlerine dayanabildiğini göstermiştir.
Diğer klinik koşullar, özellikle ağır öğütcü olanlarda, özellikle anterior ve posterior dişlerin bağlandığı köpek ve ilk premolar değişikliklerini içerebilir. Şekil 9’dan 11’e, anterior veneer’den posterior onlay-proksimal rest-retainer tasarımını kullanarak bir durumu göstermektedir.
Şekil 9. Anterior veneer’den posterior proksimal-facial rest-retainer tasarımına kadar köpek dişi değişimi.
Şekil 10. Bonded köprü için mum tasarımı.
Şekil 11. Bondlu çimentolamadan hemen sonra.
POSTERİOR MİNİMALLY İNVAZİV BONDED KÖPRÜLER
Yapıştırıcı kuvvetler, doğru tasarlanmış cantilevered posterior köprüleri tutabilirken, Passia ve ark. cantilever posterior bonded köprüleriyle kısa vadeli klinik dayanıklılık göstermiştir. Uzun vadeli deneyim, özellikle bruxers’da, cantileverli posterior dişlerin genellikle oklüzal kuvvetlere başarıyla dayanamadığını, bu dişlerin sıkça oklüzal travma ve hatta kırıklar gösterdiğini göstermiştir. Posterior bir 2-retainer tasarımı, oklüzal kuvvetlerin daha iyi destekleneceği düşünüldüğünde daha güvenli bir seçenek olarak kabul edilebilir ve hazırlık çoğunlukla mine üzerinde olduğu için, son derece minimal invaziv olarak kabul edilebilir. Tasarım, mevcut retainer dişlerinin durumuna bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Ortak bir senaryo, retainer dişlerin zaten mevcut restorasyonlara sahip olduğunda 2-inlay/onlay retainer tasarımıdır.
Şekil 14, estetik amaçlar için facial olarak uzanan bir azı rest-retainer’ı göstermektedir. Bu hazırlıkta olan özellikler, 30 mm2 minimumu aşan yeterli bonding yüzeyi, 1-mm proksimal-occlusal indirgeme ve ikinci retainer dişine paralellik sağlama ihtiyacıdır. Bu hazırlık esas olarak minede ve marjlarda ve her zaman süprajingivaldir. Posterior konektör boyutu yükseklikte 3 mm ve genişlikte 4 ila 5 mm olmalıdır. Şekil 15 ve 16, yukarıdaki tasarımı kullanarak bir posterior 2-retainer bonded köprüyü göstermektedir. Mesleğin minimal invaziv posterior bonded köprüler konusunda sınırlı deneyimi olmasına rağmen, bunlar minimal invaziv doğaları nedeniyle çok arzu edilen bir seçenektir.
Yazarların adheziv diş hekimliğindeki geniş deneyimi, doğru tasarlanmış ve bondlanmış bir adhesive köprü retainerinin, geleneksel taç ve köprü çimentosuyla taçla tutturulmuş bir eşdeğerden eşit veya daha az gevşeme şansına sahip olacağını bilmelerine olanak tanır. Yanal kuvvetlere dikkat ve Oklüzyonun Üç Altın Kuralını anlama, sabit proteze daha yönetilebilir kuvvetler sağlayacaktır.
Şekil 12. Tam bir retainer dişinin tam kırılmasına neden olan arka kısım konsol köprüsünün önce ve sonra fotoğrafları.
Şekil 13. Öncekine benzer bir klinik duruma sahip ikinci bir vaka.
Şekil 14. Bir azı dişi rest-retainer tasarımı.
Şekil 15. Alçıda zirkonya restorasyonu.
Şekil 16. Çimentolamadan hemen sonra klinik görünüm.
ZİRKONYA VE ZİRKONYA’YA YAPIŞTIRMA
Tüm zirkonya restoratif malzemelerin aynı olduğu varsayımı hayal kırıklığına ve başarısızlığa yol açar. Uygun şekilde üretilmiş, yüksek mukavemetli Y3 (3 mol% yttria) zirkonya, KATANA Zirconia LT, HT veya HTML Plus (Kuraray Noritake Dental) gibi, seçimde dikkat edilmelidir. Daha şeffaf Y4 (4 mol% yttria) veya daha yüksek zirkonya formülasyonları daha zayıftır ve konektörün kırılmasına daha muhtemeldir. Zirkonya’nın elastik modülü değerli metale göre üstündür, bu da onu sert-bondlu retainer pedleri için daha iyi bir seçenek yapar. Kern ve arkadaşları, ön retainer pedleri için 0,7 mm’nin yeterli kalınlıkta olduğunu göstermiştir. Arka rest/pedler 1 mm olmalıdır. Zirkonya’ya yapıştırma uzun dönemli çalışmalarla test edilmiştir, klinisyenlere zirkonya adhezyonunun çok güçlü ve dayanıklı olabileceğini anlamalarına izin verir.
Blatz ve ark. APC Kavramını önermiştir: A, alüminyum oksit partikülleri ile hava ile aşındırma için; P, MDP bazlı astarla (CLEARFIL CERAMIC PRIMER [Kuraray Noritake Dental]) astarlama için; ve C, Panavia V5 gibi bir self-cure veya dual-cure reçine çimento kullanarak çimento içindir. Alternatif olarak, Dr. Bertolotti, zirkonya’ya bağlanmak için basit ve kanıtlanmış bir yöntem için on yılı aşkın süredir savunuyor: alümina kum püskürtme ve tozun hava ile uzaklaştırılması, (suyla durulama yapmayın, bu adhezyonu hafifçe azaltır), hemen ardından Panavia F 2.0 veya 21’in (Kuraray Noritake Dental) uygulanması (her iki MDP içeren reçine çimento da astar gerektirmez) ve fosforik asitle aşındırılmış mine üzerine oturtma.
